Documento oficial
📄 CONSENTIMIENTO INFORMADO DIGITAL
Micropigmentación Capilar
Martirena Capilar
🔹 1. DATOS DEL CLIENTE
Nombre y apellidos *
DNI/NIE *
Teléfono *
Correo electrónico *
Fecha de nacimiento
🔹 2. DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN
Declaro que he sido informado/a de que la micropigmentación capilar es un procedimiento estético que consiste en la implantación de pigmentos en la capa superficial del cuero cabelludo con el objetivo de:
- Mejorar visualmente la densidad capilar
- Simular efecto rapado
- Disimular zonas con pérdida de cabello
Entiendo que el tratamiento se realiza en varias sesiones y que el resultado es progresivo.
☐ Acepto y confirmo haber recibido esta información.
🔹 3. POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS
He sido informado/a de que pueden producirse efectos temporales como:
Enrojecimiento
Inflamación leve
Sensibilidad
Pequeñas costras
Variación temporal del tono
☐ Confirmo que entiendo estos posibles efectos.
🔹 4. ESTADO DE SALUD
Declaro que:
☐ No padezco enfermedades dermatológicas activas en el cuero cabelludo.☐ No padezco infecciones activas.☐ No padezco alergias conocidas a pigmentos.☐ No padezco enfermedades que afecten a la cicatrización.☐ No estoy bajo tratamiento médico que contraindique el procedimiento.
En caso contrario, describir:
(Campo de texto obligatorio si marca incidencia)
🔹 5. RESULTADOS
Entiendo que:
El resultado puede variar según mi tipo de piel.
Puede ser necesario realizar retoques.
La duración del pigmento depende de factores individuales.
☐ Acepto estas condiciones.
🔹 6. CUIDADOS POSTERIORES
He recibido las instrucciones post-tratamiento y me comprometo a seguirlas.
☐ Confirmo mi compromiso.
🔹 7. AUTORIZACIÓN FINAL
Declaro que:
- He podido realizar todas las preguntas necesarias.
- Autorizo voluntariamente la realización del tratamiento de micropigmentación capilar.
☐ Autorizo la realización del tratamiento.
🔹 8. AUTORIZACIÓN USO DE IMAGEN (Opcional)
☐ Autorizo el uso de fotografías del tratamiento con fines promocionales.☐ No autorizo el uso de imágenes.
🔹 9. PROTECCIÓN DE DATOS
Los datos personales serán tratados por Alan Kevin Martirena con la finalidad de gestionar el tratamiento conforme al RGPD. Puede ejercer sus derechos enviando un email a alankevinmartirena95@gmail.com.
☐ Acepto la Política de Privacidad.
🖊️ FIRMA DIGITAL
Firma del cliente:
(Campo de firma táctil obligatorio)
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Fecha automática:
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Consentimiento Informado profesional
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